慢性胃炎：潜藏的胃癌元凶？如何有效管理和治疗？

慢性胃炎是我国人群常见的消化系统疾病。研究显示，我国慢性胃炎的发病率呈上升趋势，自2003年起至2012年，发病率升高87.8%。另外有一项项研究显示，目前我国基于内镜诊断的慢性胃炎患病率接近90%。

一、慢性胃炎是胃癌发生的主要危险因素

慢性胃炎根据胃镜和病理下是否存在黏膜萎缩分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎(CAG)。慢性胃炎尤其是CAG的患病率，一般随着患者年龄的增长而上升，与性别关系不大，且不同国家和地区之间存在较大差异，中国和日本的胃炎患病率明显高于其他国家，与胃癌的发病率呈正相关。在胃癌筛查流程的实际应用中，通过胃镜检查和病理活组织检查证实的CAG和上皮内瘤变(IN)等病变状态的比例高达30%。 Correa等最早提出肠型胃癌(占胃癌80%以上)的发生模式为正常胃黏膜→慢性炎症→萎缩性胃炎→肠化生→IN→胃癌，并认为IN是胃癌前病变。

荷兰一项研究分析了22 365例患者5年间的胃镜随访数据，结果认为胃黏膜萎缩患者的胃癌年发生率为0.1%，胃黏膜萎缩合并肠化生者年胃癌发生率为0.25%，胃高级别上皮内瘤变者胃癌年发生率为0.6%。

因此，积极防治慢性胃炎对预防胃癌至关重要。

二、慢性胃炎的内镜随访策略

加强内镜随访是影响CAG转归的重要手段，若活检病理结果提示轻度萎缩，建议患者每3年进行1次内镜和病理随访，如有胃癌家族史则需要每1~2年监测1次;若已经发生中至重度萎缩伴肠化生，建议每年随访1次;若出现低级别上皮内瘤变，特别是中度异型增生者，建议进一步精查胃镜并将随访频率增加至每6个月1次;若有高级别上皮内瘤变者，建议确诊后立即行早期内镜或手术治疗;自身免疫性萎缩性胃炎呈持续性进展，建议每3年进行1次内镜随访。 因我国人口基数大，内镜和病理检查难以用于大规模筛查，但是可以通过非侵入性血清学检测先预测CAG转归情况，初筛出癌变高风险人群，再对高风险人群进行有针对性的内镜随访。非侵入性检测方法包括检测血清胃蛋白酶原Ⅰ、血清胃蛋白酶原Ⅱ，以及两者的比值，胃泌素17，血清幽门螺杆菌(H.pylori)抗体等，联合检测可用于筛查癌变高风险人群。

三、慢性胃炎的治疗策略

1.根除H.pylori是治疗CAG的首要措施

目前认为H.pylori是慢性活动性胃炎的主要病因，长期或反复感染后部分患者可发生胃黏膜萎缩和肠化生甚至癌变。早在1994年国际癌症研究机构和世界卫生组织就将H.pylori定义为Ⅰ类致癌原，几乎所有的H.pylori感染者(包括体检证实的无症状感染者)都存在不同程度的慢性活动性胃炎(即H.pylori胃炎)，H.pylori感染是胃癌发生的环境因素中最重要且可控的因素。根除H.pylori可改善胃黏膜炎症反应，延缓或部分逆转胃黏膜萎缩。

标准H.pylori根除方案为铋剂四联方案(质子泵抑制剂+铋剂+2种抗菌药物，治疗10或14 d)，根除治疗完成4周后复查13C或14C尿素呼气试验，以评估根除治疗的效果。

2.抑酸治疗及对症治疗

慢性胃炎的产生与胃黏膜损伤因子如胃酸、胃蛋白酶过多或胃黏膜屏障功能减弱有关，损伤与保护机制无法达到动态平衡导致胃黏膜受损，因此，抑制胃酸和修复胃黏膜是慢性胃炎的基础治疗。当前在临床上广泛使用的抑酸药物包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、新一代抑酸药物钾离子竞争性酸阻滞剂等，对抑制胃酸、改善症状都有显著疗效。

胃黏膜保护剂可加强胃黏膜屏障功能，促进胃黏膜糜烂愈合，一般与质子泵抑制剂联用。伴有明显焦虑和抑郁表现者，当常规治疗效果不佳或无效时，可加用抗抑郁或抗焦虑药物作为补救治疗，包括三环类抗抑郁药或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等。

3.叶酸、中药制剂的使用

既往研究认为叶酸治疗胃癌前状态能使抑癌基因p53表达明显升高、Bcl-2癌基因蛋白的表达下降，即叶酸通过增强癌前病变上皮细胞的凋亡而预防胃癌发生。《中国慢性胃炎共识》中指出，某些维生素和微量元素硒可能降低胃癌发生的危险性，对于部分体内低叶酸水平者，适量补充叶酸可改善CAG的组织学改变。CAG的中医诊疗共识意见中，将CAG分为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证六型，分别采用柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黄芪建中汤、连朴饮、一贯煎合芍药甘草汤、失笑散合丹参饮加减治疗;中成药如胃复春、摩罗丹等主治萎缩性胃炎。

4.对于内镜下有清晰边界的胃黏膜低级别上皮内瘤变，可考虑内镜微创治疗

既往研究表明，38%～75%的低级别上皮内瘤变会自然消退，19%～50%会持续存在。未消退的病例中，有23%会在10～48个月内进展为恶性，另有报道低级别上皮内瘤变人群中胃腺癌的年发生率为0.6%。因此，对内镜下有清晰边界的胃黏膜低级别上皮内瘤变，可考虑进行内镜微创治疗。

参考文献

[1]国家消化系疾病临床医学研究中心(上海)，国家消化道早癌防治中心联盟，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组，等.中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识(2020年)[J].中华消化杂志，2020，40(11)：731-741.

[2]房静远，邹天慧.对慢性胃炎的再认识[J].中华消化杂志，2021，41(Z1)：12-16.

[3]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告(非根除治疗部分)[J].中华消化杂志，2022，42(05)：289-303.

编辑：ZMX 审编：AD